ავტორები:
მაგდა პოპიაშვილი; ეკატერინე ბასილაია
ევროპის ქვეყნებში საქართველო, ალბათ, ერთადერთი ქვეყანაა, სადაც პოლიტიკასაც ცენტრალური ხელისუფლება განსაზღვრავს, სტანდარტსაც ის ადგენს და მოსახლეობას სერვისსაც თავად აწვდის. თუ სხვა, დემოკრატიულ ქვეყნებში ხელისუფლება, ჰორიზონტალურთან ერთად, ვერტიკალურადაც არის დანაწილებული, ანუ ცენტრალურ, რეგიონულ და ადგილობრივ ხელისუფლებას თავ-თავიანთი მკაფიოდ განსაზღვრული უფლება-მოვალეობები აქვთ, აქ, ჩვენთან, ცენტრალური ხელისუფლება წლიდან წლამდე და უკვე 30 წელია, ძალაუფლების ცენტრიდან თვითმმართველობებზე გადანაწილებას მხოლოდ სამთავრობო პროგრამებში გვპირდება, საქმით კი – პირიქით, იმატებს და იმატებს უფლებამოსილებებს, რომელიც, წესით, მისი საკეთებელი არ არის და ამიტომაც, საქმესაც უხეიროდ აკეთებს.
ასეთი უხეირო დემოკრატიის ქვეყანაში მორიგი უხეირო გადაწყვეტილებისთვის ემზადებიან – 2020 წლის 1 იანვრიდან სასწრაფო სამედიცინო დახმარებით უზრუნველყოფა თბილისის ექსკლუზიური უფლებამოსილება აღარ იქნება. ჯანდაცვის სამინისტროს პარლამენტში შეტანილი აქვს კანონპროექტი, რომლის მიხედვითაც, თბილისს ამ სერვისის განხორციელების უფლება ჩამოერთმევა და ის ამავე სამინისტროს სსიპ–ის -“საგანგებო სიტუაციების კოორდინაციისა და გადაუდებელი დახმარების ცენტრის“ კონტროლს დაექვემდებარება. სამინისტრო კანონპროექტის დაჩქარებული წესით მიღებას ითხოვს. სამსახურის რეორგანიზაცია კი არაუგვიანეს 2020 წლის 1 იანვრისთვის უნდა დასრულდეს.
რატომ არის ეს ინიციატივა ცუდი?
ადგილობრივი თვითმმართველობის ევროპულ ქარტიაში პირდაპირ წერია, რომ:
“როგორც წესი, სახელმწიფო უფლებამოვალეობების განხორციელება ხდება ხელისუფლების იმ ორგანოს მიერ, რომელიც ყველაზე ახლოს არის მოქალაქეებთან”.
ქარტიის ამ სულისკვეთებას საქართველოს კონსტიტუციის ახალი რედაქციაც იზიარებს, სადაც ჩაიწერა, რომ:
“სახელმწიფო ხელისუფლებისა და თვითმმართველი ერთეულების უფლებამოსილებათა გამიჯვნა ეფუძნება სუბსიდიარობის პრინციპს”.
სუბსიდიარობა კი თვითმმართველობის უმთავრესი პრინციპია და იმას ნიშნავს, რომ რისი გაკეთებაც შეიძლება ქვედა, ანუ თვითმმართველობის დონეზე, არავითარ შემთხვევაში არ უნდა გადაეცეს გასაკეთებლად მაღალ (რეგიონულ ან ცენტრალურ) დონეს.
ჰოდა, ახლა წარმოიდგინეთ, რომ ცენტრიდან 150 კილომეტრით დაშორებულ სოფელ სამთაწყაროში, 300 კილომეტრით დაშორებულ სოფელ გლოლაში ან დაბა ჯვარში და კიდევ მცირედით თუ დიდი მანძილით ცენტრს დაშორებულ 3 700 დასახლებაში სასწრაფო სამედიცინო მომსახურებას მოქალაქეები თბილისში, წერეთლის გამზირზე განთავსებული უწყებიდან იღებენ. ამავე უწყებიდან ფინანსდებიან ექიმები, აღიჭურვებიან სასწრაფო-სამედიცინო მომსახურების ცენტრები და ა.შ. და ა.შ. ერთადერთი გამონაკლისი, რომელიც ამ სისტემის ნაწილი არ არის, თბილისია – ის დედაქალაქის მოსახლეობას ამ სერვისს თავად აწვდის, თუმცა, ზუსტად 2 თვეში თბილისის სასწრაფოც ცენტრალიზებული მართვის ნაწილად იქცევა.
ექსპერტები ამბობენ, რომ დეცენტრალიზაციის სტრატეგიის შემუშავების ფონზე ჯანდაცვის სამინისტროს ინიციატივა კითხვებს აჩენს – რატომ დადგა დღის წესრიგში დედაქალაქის მერიისთვის ექსკლუზიური უფლებამოსილების ჩამორთმევისა და მისი ცენტრალიზების საკითხი, თანაც, მაშინ, როცა ხელისუფლებას გაცხადებული აქვს, რომ დეცენტრალიზაცია და თვითმმართველობებისთვის უფლებამოსილებების უფრო მეტად გაზრდა არის დემოკრატიული და ეფექტიანი მმართველობის სისტემის ერთ-ერთი მთავარი ქვაკუთხედი და მთავრობის მტკიცებით, დეცენტრალიზაციის სტრატეგიაც უახლოეს დღეებში უნდა დამტკიცდეს?!
ექსპერტების კითხვებზე პასუხი არ არის. დეცენტრალიზაციის პოლიტიკის მთავარი წარმმართველი უწყება რეგიონული განვითარებისა და ინფრასტრუქტურის სამინისტროა და droa.ge-ს შეკითხვაზე, რას ფიქრობენ თბილისისთვის ამ უფლებამოსილების წართმევაზე და ეწინააღმდეგება ეს თუ არა მთავრობის მიერ გაცხადებულ დეცენტრალიზაციის პოლიტიკას, პასუხობენ, რომ კანონპროექტი არ შეუსწავლიათ და ამდენად, მის ავკარგიანობაზე კომენტარს ვერ გააკეთებენ.
სიტყვით – დეცენტრალიზაციის დაპირება, საქმით – ცენტრი უფრო კარგად მართავს
საკანონმდებლო ინიციატივის მიზანი, ჯანდაცვის სამინისტროს თუ ვკითხავთ, ერთობ კეთილშობილურია – უკეთესი მომსახურების გაწევა მოქალაქეებისთვის. კანონპროექტის განმარტებით ბარათში წერია, რომ ინიციატივას ერთ-ერთ საფუძვლად დაედო სახელმწიფო აუდიტის სამსახურის 2017 წლის ანგარიში, რომლითაც ჯანდაცვის სამინისტროს საგანგებო სიტუაციების კოორდინაციისა და გადაუდებელი დახმარების ცენტრსა და თბილისის სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ცენტრს უფრო ეფექტიანი და კოორდინირებული სერვისის დანერგვის რეკომენდაციას აძლევენ.
საგანგებო სიტუაციების კოორდინაციისა და გადაუდებელი დახმარების ცენტრის დირექტორის მოადგილე, დავით ტორუა droa.ge-სთან ამბობს, რომ თბილისის სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ცენტრის ჯანდაცვის სამინისტროსთვის გადაცემით სერვისი უფრო ეფექტიანი და მოქნილი გახდება.
“დღეის მდგომარეობით, თბილისის სასწრაფოს თბილისის ტერიტორიის დატოვება კანონმდებლობით ეკრძალება. მცხეთის სოფლებს – ლისს, წოდორეთს, ნაფეტვრებს და სხვა ასეთ სოფლებს ჩვენი ცენტრის მცხეთის რაიონული ბრიგადები ემსახურება. მათ თბილისში შემოსვლა უწევთ, 40 წუთს ანდომებენ, რომ ადგილამდე მივიდნენ მაშინ, როცა თბილისის ბრიგადა დგას ახლოს და რამდენიმე წუთში შეუძლია მისამართზე მისვლა. დღეს, თბილისის გარდა, საქართველოს სხვა დანარჩენ ტერიტორიაზე ბრიგადების მართვა ხდება ისე, რომ მნიშვნელობა არ აქვს, რომელი მუნიციპალიტეტის სასწრაფოა, მთლიანად ქვეყნის სასწრაფოა. ჩვენ ერთ ჯიპიეს რუკაზე ვხედავთ, გამოძახების მისამართიდან რომელი ბრიგადაა ახლოს და მას ვაგზავნით, არა მუნიციპალიტეტების მიხედვით, არამედ უახლესი ბრიგადის პრინციპის მიხედვით. რატომ უნდა წავიდეს მცხეთის ბრიგადა, როცა თბილისის ბრიგადას შეუძლია, მოემსახუროს პაციენტს?! ჩვენთვის მნიშვნელოვანია, პაციენტს რაც შეიძლება სწრაფად მივაწოდოთ გადაუდებელი დახმარების სერვისი”, – ამბობს ტორუა.
სინამდვილეში რა რეკომენდაციას იძლევა აუდიტის სამსახური?
“თბილისის სასწრაფო სამედიცინო დახმარების და საგანგებო სიტუაციების კოორდინაციისა და გადაუდებელი დახმარების ცენტრებს – გამოავლინონ ის ტერიტორიული ერთეულები, სადაც თბილისში მდებარე სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ცენტრებიდან შესაძლებელია მომიჯნავე/მეზობელ ტერიტორიულ ერთეულებთან შედარებით უფრო სწრაფი რეაგირების განხორციელება და ასეთი ერთეულები მიაკუთვნონ შესაბამის სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ცენტრებს”. – როგორც ხედავთ, აუდიტის დასკვნაში არ წერია, რომ ამ პრობლემის მოსაგვარებლად თვითმმართველობისთვის შესაბამისი უფლებამოსილების წართმევაა აუცილებელი.
კონსულტაციისა და ტრენინგის ცენტრის დირექტორი ირინა ხანთაძე, რომელიც ჯანდაცვის დეცენტრალიზაციის საკითხებზე წლებია, მუშაობს, ამბობს, რომ სერვისის ხარისხისა და ეფექტიანობის ზრდისთვის მისი ცენტრალიზება აუცილებელი არ არის.
“ამ საკითხის მოწესრიგება ინტერმუნიციპალური თანამშრომლობის გზითაც შეიძლებოდა, რომ თბილისს ჰქონოდა შეთანხმება მომიჯნავე მუნიციპალიტეტებთან და აღნიშნული საკითხი ამ გზით დარეგულირებულიყო”, – აცხადებს ხანთაძე.
შეკითხვაზე, რატომ არ წავიდა სამინისტრო ამ გზით და რატომ გადაწყდა მაინცა და მაინც თბილისისთვის საკუთარი უფლებამოსილების წართმევა, ჯანდაცვის უწყებას პასუხი, პრაქტიკულად, არ აქვს. მისი წარმომადგენელი დავით ტორუა, რომელიც თვითმმართველობის არსსა და ხელისუფლების დანაწილების პრინციპებში, როგორც ჩანს, დიდად ვერ ერკვევა, უბრალოდ არ ეთანხმება მოსაზრებას, რომ ინტერმუნიციპალური თანამშრომლობა უფრო მისაღები ფორმაა, ვიდრე სერვისის სრული ცენტრალიზება. “თუ სადისპეჩერო ერთი იქნება, თუ მემორანდუმები იქნება მუნიციპალიტეტებს შორის, თუ მთლიანად იგივე ერთ სისტემაში იქნება, მაშინ რა მნიშვნელობა აქვს? იყოს ცენტრალიზებული”, – ამბობს ის და დასძენს, რომ გადაწყვეტილება სამინისტრომ “დიდი ფიქრის შემდეგ მიიღო” და მხოლოდ აუდიტის სამსახურის რეკომენდაცია არ ყოფილა კანონპროექტის საფუძველი, რადგან კიდევ ბევრი “სხვა პრობლემა და ნიუანსია”.
“კრიტიკული პაციენტების ტრანსპორტირებას რეფერალური ბრიგადებითაც ჩვენ ვახდენთ და მნიშვნელოვანია, ინფორმაციას ვფლობდეთ თუნდაც თბილისის სასწრაფოს მიერ კრიტიკული პაციენტის კლინიკაში შეყვანის შესახებ, როგორც საგანგებო სიტუაციების დროს, ისე ყოველდღიურ რეჟიმში, რომ კრიტიკული პაციენტის შემდგომი მართვა ოპერატიულად უზრუნველვყოთ. სასწრაფოს ექიმი სვამს პირველად დიაგნოზს. მისი მთავარი ფუნქციაა, რაც შეიძლება სწრაფად გადაიყვანოს პაციენტი კლინიკაში. შემდგომში, კლინიკა შეძლებს თუ არა მის მართვას, ან არის თუ არა ადგილი კლინიკაში, ხომ არ სჯობს პაციენტები გადანაწილდნენ სხვადასხვა კლინიკაში, ერთ კლინიკაზე რომ არ მოდიოდეს ამხელა დატვირთვა, ეს ჩვენი ცენტრის ფუნქციაა. მოსახლეობის თითქმის ნახევარი თბილისში ცხოვრობს და ამ ყველაფრის შესახებ ინფორმაცია რეალურ დროში არ გვაქვს, იმიტომ, რომ თბილისის ცენტრი არის ცალკე”, – აცხადებს ტორუა.
სინამდვილეში, კიდევ რა რეკომენდაცია აქვს აუდიტის სამსახურს?
“დაიხვეწოს არსებული პასპორტიზაციის სისტემა, რომელმაც უნდა უზრუნველყოს სამედიცინო დაწესებულებებში არსებული მდგომარეობის შესახებ ინფორმაციის მუდმივ რეჟიმში ასახვა და პაციენტის ჰოსპიტალიზაციის კრიტერიუმები, რომლებიც, თავის მხრივ, ხელს შეუწყობს თბილისის სასწრაფო სამედიცინო დახმარების ცენტრს ჰოსპიტალიზაციის ოპტიმალურად განხორციელებაში”. – როგორც ხედავთ, თვითმმართველობისთვის უფლებამოსილების წართმევას და სისტემის სრულ ცენტრალიზაციას არც ეს რეკომენდაცია ითვალისწინებს.
კითხვაზე, რომელი ევროპული ქვეყნის მაგალითს დაეყრდნო ჯანდაცვის სამინისტრო საკანონმდებლო ინიციატივის მომზადებისას, ტორუა ისრაელს, პოლონეთსა და ირლანდიას ასახელებს და ამბობს, რომ ამ ქვეყნებში ეს სერვისი მთლიანად ცენტრალიზებულია.
რეალურად რა მდგომარეობაა ამ მხრივ ევროპულ ქვეყნებში?
ჯანდაცვის სამინისტროს ევროპული გამოცდილება მართლაც რომ შეესწავლა, ნახავდა, რომ თუნდაც ტორუას მიერ დასახელებულ პოლონეთსა თუ ირლანდიაში ამ სერვისს ცენტრალიზებულად ჯანდაცვის სამინისტრო, ან მისი ქვემდებარე რომელიმე სსიპ-ი არ სწევს. ირლანდიაში ეს უფლებამოსილება ცენტრალურიდან ადგილობრივ ხელისუფლებაზეა დელეგირებული, პოლონეთში კი ეს უფლებამოსილება მეორე დონის თვითმმართველობის – პოვიატის საკუთარ უფლებამოსილებაში შედის.
ცოტა მეტად რომ წავამეცადინოთ ჯანდაცვის უწყება ამ მიმართულებით, ევროპის საბჭოს სხვა ქვეყნების მაგალითებსაც აქვე მოვიყვანთ:
ჯანდაცვის სერვისები, მათ შორის, სასწრაფო-სამედიცინო მომსახურება, მეორე დონის, ანუ რეგიონის თვითმმართველობის საკუთარ (ექსკლუზიურ!) უფლებამოსილებას წარმოადგენს ბელგიაში, გაერთიანებულ სამეფოში, გერმანიაში, დანიაში, ესპანეთში, თურქეთში, იტალიაში, პოლონეთში, საფრანგეთში, სერბეთში, შვედეთში, შვეიცარიასა და ჩეხეთში.
იგივე სერვისი პირველი დონის, ანუ მუნიციპალიტეტის საკუთარ (ექსკლუზიურ!) უფლებამოსილებას წარმოადგენს ავსტრიაში, ბოსნია-ჰერცოგოვინაში, ბულგარეთში, ესტონეთში, კვიპროსში, ლატვია, ლიეტუვაში, ლუქსემბურგში, მალტაში, მონტენეგროში, ნიდერლანდში, ნორვეგიაში, პორტუგალიაში, რუმინეთში, საბერძნეთში, სლოვაკეთში, სლოვენიაში, უკრაინაში, უნგრეთში, ფინეთში, ჩრდილოეთ მაკედონიასა და ხორვატიაში.
დელეგირებულ, ანუ ცენტრიდან ქვედა დონის თვითმმართველობაზე გადაცემულ უფლებამოსილებად აქვთ ალბანეთსა და ირლანდიაში.
“ეს დეცენტრალიზაცია არ არის”
ექსპერტების განცხადებით, სერვისების მიწოდების ვალდებულება, პირველ რიგში, ადგილობრივი თვითმმართველობის უფლებამოსილებაა. ასეა ყველა დემოკრატიულ ქვეყანაში. საქართველოში კი, იმის ნაცვლად, რომ მთავრობას ამ სფეროს დეცენტრალიზაციაზე ეფიქრა, უცებ გადაწყდა, რომ ის კიდევ უფრო ცენტრალიზებული გახდეს.
თვითმმართველობის საკითხებში ექსპერტის, დავით ლოსაბერიძის თქმით, ევროპის საბჭოს ყველა ქვეყანაში ჯანდაცვის სისტემა, მათ შორის, სასწრაფო სამედიცინო დახმარების სერვისი, დეცენტრალიზებულია.
“ეს სერვისი იშვიათ შემთხვევაში დელეგირებული, უმეტესად კი თვითმმართველობის პირველი ან მეორე დონის ექსკლუზიური უფლებამოსილებაა. აქ არ არის მხოლოდ სასწრაფო დახმარებაზე საუბარი, საუბარია მთლიანად ჯანდაცვის პროგრამებზე. საავადმყოფოების მოვლა-პატრონობა, მუნიციპალური სტრატეგიების დასახვა, საავადმყოფოების მშენებლობა, ამ მიმართულებით პოლიტიკის განსაზღვრა, – ეს ყველაფერი წყდება ან მუნიციპალურ, ან რეგიონულ დონეზე”, – დასძენს ლოსაბერიძე.
მისი თქმით, თუ მცხეთის მუნიციპალიტეტიდან დაშორებულ სოფელში სასწრაფოს დროულ მისვლაზეა საუბარი, მაშინ უნდა დადგეს არა ამ სერვისის თბილისიდან ცენტრალურ ხელისუფლებაში გადატანის საკითხი, არამედ ადგილზე უნდა შეიქმნას შესაბამისი სტრუქტურები იმისათვის, რომ ვითარება გამოსწორდეს.
“კიდევ უფრო დაშორება დაახლოებას არ ნიშნავს. თუ მცხეთის სოფელ ნაფეტვრებში სწრაფად ვერ მიდის სასწრაფო დახმარების მანქანა, ეს სისტემის გაუმართაობაზე მეტყველებს და იმის ნაცვლად, რომ ხელისუფლებამ ადგილზე ჩამოაყალიბოს სისტემა, კიდევ უფრო აშორებს და ცენტრალიზებული მართვის სისტემაში გადაჰყავს. ცენტრალიზება რაში სჭირდება იმას, რომ გამოძახების ადგილიდან რომელი თავისუფალი სასწრაფო მანქანაც ახლოა, ის გაუშვან?!” – ამბობს ლოსაბერიძე.
კონსულტაციისა და ტრენინგის ცენტრის დირექტორი ირინა ხანთაძე კი ამბობს, რომ დეცენტრალიზაციის სტრატეგიის განხილვის ფონზე ჯანდაცვის სამინისტროს ინიციატივა კითხვებს აჩენს.
“ლოგიკურია, გვაქვს წუხილი იმასთან დაკავშირებით, თუ რა სახის გზავნილად შეიძლება მივიღოთ ამ ტიპის გადაწყვეტილებები. გადაწყვეტილების დასაბუთება იმ არგუმენტაციით, რომ ეს აუმჯობესებს სტანდარტიზაციას და მომსახურების ხარისხს, ვფიქრობ, სრულად დასაბუთებული არ არის, მომსახურების ხარისხისა და ეფექტიანობის გაზრდა შესაძლებელია სახელმწიფო სტანდარტების შემოღებით და, ასევე, სხვადასხვა უწყებას შორის კოორდინაციის მექანიზმის გაუმჯობესებით. საკანონმდებლო ინიციატივის ახსნა- განმარტებით ბარათში ვხედავთ აპელაციას სახელმწიფო აუდიტის დასკვნაზე. როდესაც კარგად ვეცნობით სახელმწიფო აუდიტის დასკვნას, იქ მითითებულია რეკომენდაცია, რომ სასურველია მომსახურების ხარისხის, კერძოდ, მიწოდების სისწრაფის გაზრდის მიზნით თბილისის მომიჯნავე ტერიტორიებზეც გავრცელდეს თბილისის სასწრაფო სამედიცინო სამსახურის მომსახურეობა. დასკვნა არ გვთავაზობს ამ პრობლემის გადაწყვეტას აუცილებლად ცენტრალიზებული ერთიანი სისტემის ჩამოყალიბებით”, – მიიჩნევს ხანთაძე.
ხანთაძე ფიქრობს, რომ ჯანდაცვის სამინისტროს მიერ შემოთავაზებული მოდელი პრობლემის მარტივად და ხელაღებით გადაწყვეტაა და რეალურად გააზრებული არ არის.
“მაშინ, როდესაც ქვეყანაში აქტიური საუბარი მიმდინარეობს დეცენტრალიზაციასა და მუნიციპალიტეტების როლისა და კომპეტენციის გაზრდაზე, სწორედ ამ პირობებში ცენტრალიზაციის ალტერნატივის არჩევა სასწრაფო სამედიცინო დახმარების სერვისის გაუმჯობესების თვალსაზრისით, იწვევს კითხვებს. ეს არის ამ საკითხის მარტივად და ხელაღებით გადაწყვეტა და არა – ერთადერთი ალტერნატივა. როგორც ჩანს, გადაწყვეტილების მიმღებ პირებს წარმოუდგენიათ, რომ არსებული გამოწვევების მოგვარებას ერთიანი ცენტრალიზებული სისტემით უფრო ადვილად მოახერხებენ”, – აცხადებს ხანთაძე.
დავით ლოსაბერიძე ამ გადაწყვეტილებას ხელისუფლების მხრიდან ძალაუფლების მაქსიმალური კონცენტრაციის სურვილს უკავშირებს.
“ხელისუფლება აცხადებდა და აცხადებს, რომ უნდა მოხდეს ადგილობრივი თვითმმართველობისთვის უფლებამოსილებების გაზრდა, მაგრამ ფიცი მწამს და ბოლო მაკვირვებს. ეს არ არის დეცენტრალიზაცია. ისევე, როგორც თვითმმართველი ქალაქების გაუქმებაზე არ ყოფილა რაიმე გათვლები, ასეა აქაც… ეს არის უბრალოდ ცენტრალიზაციისა და ძალაუფლების მაქსიმალურად კონცენტრაციისკენ გადადგმული ნაბიჯები”, – ამბობს ის.
დღეს, 16 ოქტომბერს, საქართველოს პარლამენტმა ჯანდაცვის სამინისტროს ამ ინიციატივას პირველი მოსმენით მხარი უკვე დაუჭირა. ცხადია, არც ხელისუფლების და არც ოპოზიციის წარმომადგენლებს ამ საკითხთან დაკავშირებით დიდი სჯა-ბაასი არ გაუმართავთ. უკვე ტრადიციად იქცა, რომ საკითხებზე, რომელიც ქვეყნის ინსტიტუციურ განვითარებას სასიცოცხლოდ ეხება (ერთ-ერთი ასეთი საკითხი კი სწორედ დეცენტრალიზაცია და ძლიერი თვითმმართველობის ჩამოყალიბებაა), ექსპერტებისა და დაინტერესებული მცირე ჯგუფების გარდა, ფაქტობრივად, არავინ მსჯელობს – მათ შორის, არც პოლიტიკოსები, რომელთა უმთავრესი მოვალეობაც სწორედ ეს არის.
